Apelaciones y quejas

Apelaciones estándar:

Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días calendario.

Apelaciones aceleradas (vía rápida):

Si tenemos toda la información que necesitamos, le llamaremos y enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.

Prórrogas de apelaciones

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación, haremos lo siguiente:

• Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. Para apelaciones aceleradas, lo llamaremos de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.
• Le explicaremos por qué la demora le beneficia a usted
• Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días calendario a partir del día en que solicitamos más información.

Si necesita más tiempo para reunir sus documentos e información, solo pídalo. Usted, su proveedor o alguien de su confianza pueden solicitarnos que demoremos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la mejor decisión para su salud. Para hacerlo, llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 o escriba a:

Apelaciones
Healthy Blue
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429

Fax: 844-429-9635

Correo electrónico: ncmedicaidgrievances@nchealthyblue.com

Su atención médica mientras espera una decisión

Cuando nuestra decisión reduce o detiene un servicio que ya está recibiendo, puede solicitarnos continuar los servicios que su proveedor ya había ordenado, mientras tomamos una decisión sobre su apelación. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

Debe solicitarnos que continuemos sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su cuidado cambiará o para cuando la acción surta efecto. Usted o su representante aprobado pueden pedir la continuación de los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

Si nos solicita que continuemos con los servicios que ya recibe durante su apelación, pagaremos dichos servicios si su apelación se decide a su favor. Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomamos sobre sus servicios. Cuando su apelación no cambie nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, puede solicitar una Audiencia imparcial.

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos que redujo, detuvo o restringió sus servicios después de recibir nuestro veredicto sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Carolina del Norte. Una audiencia imparcial es su oportunidad de brindar más información y hechos, y hacer preguntas sobre su veredicto ante un juez de derecho administrativo. El juez en su audiencia imparcial no forma parte de su plan de salud de ninguna manera.

Puede solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 120 días calendario a partir del día en que reciba noticia sobre nuestro veredicto.

Cuando solicita una audiencia imparcial, también puede solicitar que alguien medie en su disputa. La mediación es un proceso voluntario informal para ver si podemos llegar a un acuerdo sobre su caso. No tiene que solicitar una mediación para recibir una audiencia imparcial. La mediación es guiada por un mediador que no toma partido. Si no llegamos a un acuerdo, aún puede tener una audiencia imparcial. También puede decidir solicitar simplemente una audiencia imparcial.

Si necesita ayuda con la audiencia imparcial o la mediación, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid al 877-201-3750 de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados estatales.

Su cuidado mientras espera un veredicto

Cuando lo que descubramos reduzca o detenga un servicio que ya está recibiendo, puede pedirnos continuar los servicios que su proveedor ya había solicitado, mientras decidimos su caso. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

Debe solicitarnos que continúe recibiendo sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su cuidado cambiará o para cuando la acción comience. Usted o su representante aprobado pueden pedir que continúe recibiendo los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

Si nos solicita que continúe recibiendo los servicios que ya obtiene durante su caso de audiencia imparcial, pagaremos dichos servicios si su caso se decide a su favor. Es posible que su audiencia imparcial no cambie la decisión que tomamos sobre sus beneficios. Cuando su caso de audiencia imparcial no cambie nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague por el cuidado que recibió mientras esperaba un veredicto.

Puede solicitar una audiencia imparcial por una de las siguientes vías:

1. Por fax: 984-236-1871
2. Por teléfono: 984-236-1850
3. Por correo postal: Clerk of Court
   Office of Administrative Hearings
   1711 New Hope Church Road
   Raleigh, NC 27609

Si no está satisfecho con su elección de audiencia imparcial, puede llamar al Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid al 877-201-3750 de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados estatales, para obtener más información sobre sus opciones.