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Apelaciones y querellas

Como miembro de Healthy Blue, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado y puede presentar quejas. Esto se llama apelaciones y querellas.

Apelaciones

Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre la atención o los servicios que solicitó, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud formal para que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que tomamos.

Tiene 60 días calendario después de recibir un aviso nuestro por escrito para presentar una apelación.

Puede hacerlo usted mismo o pedirle a alguien de su confianza que presente la apelación por usted. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 si necesita ayuda para presentar una apelación.

La apelación puede hacerse por teléfono o por escrito. Si nos llama, también debe presentar su apelación por escrito. Podemos ayudarlo a completar el formulario de apelación. Le informaremos por escrito que recibimos su solicitud de apelación en un plazo de cinco días calendario después de su recepción.

Si su revisión de la apelación necesita ser acelerada (revisada más rápidamente que el plazo de tiempo estándar) porque tiene una necesidad inmediata de servicios de salud, no necesita hacer un seguimiento por escrito después de llamarnos. Le informaremos por escrito que recibimos su solicitud de una apelación acelerada en un plazo de 24 horas después de haberla recibido.

No lo trataremos de manera diferente ni actuaremos en contra de usted porque presente una apelación.

Para apelar por escrito, puede enviarnos su apelación a través de:

Correo postal:

Apelaciones
Healthy Blue
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429

Fax: 844-429-9635

Email: ncmedicaidgrievances@nchealthyblue.com

Para presentarla por teléfono, llame a Servicios para miembros al 1-844-594-5070.

Antes y durante la apelación, usted o su representante pueden ver el archivo de su caso, incluyendo la historia clínica y cualquier otro documento y registro que se utilice para tomar una decisión sobre su caso.

Puede hacer preguntas y proporcionar cualquier información (incluidos los nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona en 11000 Weston Parkway, Cary, NC 27513, por escrito o por teléfono.

Si necesita ayuda para comprender el proceso de apelaciones, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid.

Apelaciones estándar:

Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días calendario.

Apelaciones aceleradas (vía rápida):

Si tenemos toda la información que necesitamos, lo llamaremos y le enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.

Prórrogas de apelaciones

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación, haremos lo siguiente:

  • Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. Para apelaciones aceleradas, lo llamaremos de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.
  • Le explicaremos por qué la demora le beneficia a usted
  • Tomaremos una decisión a más tardar en 14 días calendario a partir del día en que solicitamos más información.

Si necesita más tiempo para reunir sus documentos e información, solo pídalo. Usted, su proveedor o alguien de su confianza pueden solicitarnos que demoremos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la mejor decisión para su salud. Para hacerlo, llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 o escriba a:

Apelaciones
Healthy Blue
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429

Fax: 844-429-9635

Email: ncmedicaidgrievances@nchealthyblue.com

Su atención médica mientras espera una decisión

Cuando nuestra decisión reduce o detiene un servicio que ya está recibiendo, puede solicitarnos continuar los servicios que su proveedor ya había ordenado, mientras tomamos una decisión sobre su apelación. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

Debe solicitarnos que continuemos sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su atención cambiará o para cuando la acción surta efecto. Usted o su representante aprobado pueden pedir la continuación de los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

Si nos solicita que continuemos con los servicios que ya recibe durante su apelación, pagaremos dichos servicios si su apelación se decide a su favor. Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomamos sobre sus servicios. Cuando su apelación no cambia nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, puede solicitar una Audiencia imparcial.

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos que redujo, detuvo o restringió sus servicios después de recibir nuestra decisión sobre su apelación, puede solicitar una Audiencia imparcial de Carolina del Norte. Una audiencia imparcial es su oportunidad de brindar más información y hechos, y hacer preguntas sobre su decisión ante un juez de derecho administrativo. El juez en su audiencia imparcial no forma parte de su plan de salud de ninguna manera.

Puede solicitar una Audiencia imparcial en un plazo de 120 días calendario a partir del día en que reciba noticia sobre nuestra decisión relacionada con su apelación.

Cuando solicita una audiencia imparcial, también puede pedir una oportunidad de mediación para resolver su desacuerdo. La mediación es un proceso voluntario informal para ver si podemos llegar a un acuerdo sobre su caso. No tiene que solicitar una mediación para recibir una audiencia imparcial. La mediación es guiada por un mediador profesional que no toma partido. Si no llegamos a un acuerdo, aún puede tener una audiencia imparcial. También puede decidir no pasar por el proceso de mediación y simplemente solicitar una audiencia imparcial.

Si necesita ayuda para comprender los procesos de audiencia imparcial o de mediación, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid.

Su atención médica mientras espera una decisión

Cuando nuestra decisión reduce o detiene un servicio que ya está recibiendo, puede pedirnos continuar los servicios que su proveedor ya había solicitado, mientras decidimos su caso. También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.

Debe solicitarnos que continuemos sus servicios en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación que dice que su atención cambiará o para cuando la acción surta efecto. Usted o su representante aprobado pueden pedir la continuación de los servicios cuando solicitan una apelación por primera vez, llamándonos o escribiéndonos al número de teléfono o la dirección de Servicios para Miembros que aparece arriba.

Si nos solicita que continuemos con los servicios que ya recibe durante su caso de audiencia imparcial, pagaremos dichos servicios si su caso se decide a su favor. Es posible que su audiencia imparcial no cambie la decisión que tomamos sobre sus servicios. Cuando su caso de audiencia imparcial no cambia nuestra decisión, es posible que le solicitemos que pague por los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

Puede solicitar una audiencia imparcial por una de las siguientes vías:

  1. Por fax - 919-431-3100
  2. Por correo postal -  Clerk of Court
    Office of Administrative Hearings
    6714 Mail Service Center
    Raleigh, NC 27699-6700

Si no está satisfecho con la decisión de su audiencia imparcial, puede comunicarse con el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid para obtener más información sobre sus opciones.

Querellas

Si no está satisfecho con su plan de salud, su proveedor, la atención o con sus servicios de salud, puede presentar una queja (también llamada querella). Puede presentar una queja por teléfono o por escrito en cualquier momento.

Para presentarla por teléfono, llame a Servicios para miembros al 1-844-594-5070.

Para apelar por escrito, puede enviarnos su queja a través de:

Correo postal:

Grievance and Appeals Team
Healthy Blue
11000 Weston Parkway
Cary, NC 27513

Fax: 844-429-9635

Email: ncmedicaidgrievances@nchealthyblue.com

Lo que pasa después:

Le informaremos por escrito que recibimos su queja en un plazo de cinco días calendario después de su recepción.

Revisaremos su queja y le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de 30 días calendario después de recibir su queja.

Si su queja es sobre la denegación de una apelación acelerada, le informaremos por escrito que la recibimos en un plazo de 24 horas después de haberla recibido. Revisaremos su queja sobre la denegación de una apelación acelerada y le diremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de cinco días calendario después de recibir su queja.

Puede pedirle a alguien de su confianza (como un representante legal, un familiar o amigo) que presente la queja por usted. Si necesita nuestra ayuda debido a una discapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción o ayuda para completar los formularios, cuente con nosotros. No le complicaremos las cosas ni tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.

Si no está satisfecho con la forma en que resolvimos su problema, puede presentar una queja ante el Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid. El Programa del Defensor puede analizar sus inquietudes y ayudarlo con su problema.

Programa del Defensor del Cuidado Administrado de Medicaid

El Programa del Defensor es una organización sin fines de lucro, operada de manera independiente, cuya prioridad número uno es garantizar que las personas y familias que reciben Medicaid de Carolina del Norte y NC Health Choice tengan acceso a la atención que necesitan.

El Programa del Defensor puede:

  • Responder sus preguntas sobre sus beneficios
  • Ayudarle a comprender sus derechos y responsabilidades
  • Proporcionarle información sobre Medicaid y el cuidado administrado de Medicaid
  • Responder sus preguntas sobre la inscripción o cancelación de la inscripción en un plan de salud
  • Ayudarle a comprender un aviso que recibió
  • Referirlo a otras agencias que también puedan ayudarlo con sus necesidades de atención médica
  • Ayudarle a resolver los problemas que tenga con su proveedor de atención médica o plan de salud
  • Abogar por los miembros que se enfrentan a un problema o una queja que afecta el acceso a la atención médica
  • Proporcionarle información para ayudarlo con su apelación, querella, mediación o audiencia imparcial
  • Conectarlo con ayuda legal si la necesita para resolver un problema relacionado con su atención médica