Nuestros estándares de calidad
Nuestros estándares de calidad: Un esfuerzo por ser mejores cada día
Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al:
- Tener programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad del cuidado médico que usted recibe sea aún mejor
- Apoyar a las miembros embarazadas y a las nuevas mamás con herramientas e información
- Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita
- Realizar eventos para ayudarle a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo
- Cumplir las normas estatales y federales
- Evalúar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado médico
Más información sobre la administración de calidad
¿Tiene preguntas sobre el programa de control de calidad?
Llámenos. Podemos comentarle sobre:
- Qué es la Administración de la calidad
- Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
- Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted
También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la calidad
Llame por teléfono al 1-844-594-5070 (TTY 711).
Cuidado y manejo de enfermedades: Cómo controlar todas las variables
El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros coordinadores de cuidado médico pueden asistirle para que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros coordinadores de cuidado médico.
Como miembro de Healthy Blue, ofrecemos varios servicios diferentes. Su coordinador de atención trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un coordinador de cuidado médico y sepa cómo ponerse en contacto con él.
Si cree que necesita servicios de administración de cuidado médico o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su coordinador de cuidado médico, llámenos al 1-844-594-5070 (TTY 711).
Nuestros coordinadores de cuidado médico también pueden llamar si:
- Usted o su médico considera que la administración de cuidado médico le puede ayudar
- Acaba de recibir el alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento con otros proveedores
- Visita a menudo la sala de emergencia (ER, por sus siglas en inglés) para recibir cuidado que no es de emergencia y que su médico podría proporcionarle
- Llama a nuestra línea de enfermería 24/7 NurseLine y necesita mayor seguimiento para cuidado en curso
- Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
- Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores
Su coordinador de cuidado médico también puede ayudar con lo siguiente:
- La implementación de servicios de cuidado médico
- La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones)
- La revisión de su plan de cuidado médico
Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:
- Siempre se identificará con su nombre, título y posición en Healthy Blue
- Le informará lo que ofrecemos
- Conversará con usted sobre su salud y sobre cómo usted maneja diferentes aspectos de su vida
Administración del uso: Cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios
A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama Administración del Uso (UM, por sus siglas en inglés).
Nuestro programa de administración del uso
- Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
- Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros
Nuestro programa de administración del uso no:
- Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios, que le brinden menos servicios de los necesarios o que le denieguen cuidado
- Impide que ciertas personas obtengan servicios
- Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle cuidado médico
Contacte a nuestro personal de Administración del Uso
Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Healthy Blue que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
- Atención de emergencia
- Visitas médicas de seguimiento después de una hospitalización
- Atención de urgencias
- Servicios de planificación familiar
- Servicios de atención médica primaria
- Servicios de salud femenina
- Exámenes médicos infantiles
- Servicios prestados en los departamentos de salud locales
- Algunos servicios de salud conductual y para trastornos por abuso de sustancias
Nuestro equipo de Revisión del Uso examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
- El servicio es médicamente necesario
- El servicio está incluido en sus beneficios de Healthy Blue
¿Qué debe hacer si Healthy Blue no aprueba el cuidado que cree que necesita?
Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:
- No están aprobados
- Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió?
Llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de casos pueden ayudar a responder sus preguntas.
¡Su opinión cuenta!
Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.
Nueva tecnología de medicamentos y cuidado médico
Para asegurarnos de que siempre estemos usando los últimos tratamientos médicos y equipos para ayudarle a sentirse mejor, nuestro director médico y los proveedores siguen todos los cambios médicos más recientes. Ellos tienen en cuenta:
- Tratamientos y servicios médicos
- Tratamientos y servicios de salud conductual
- Medicamentos
- Equipo
Además, consultan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
- Si los cambios son seguros y útiles
- Si estos cambios ofrecen resultados iguales o mejores que los que se obtienen hoy
Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.
Usted tiene derechos y responsabilidades
Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su Manual del Miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711).
Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico
¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Busque su manual del miembro! Puede leer sobre:
- Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
- Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios de cuidado médico regular y preventivo.
- Beneficios y acceso al cuidado médico: obtenga más información acerca de sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.
- Ayuda con el idioma: conozca cómo puede recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
- Administración de cuidado médico: Asóciese a un coordinador de cuidado médico para recibir más información sobre maneras de recibir cuidado médico para sus problemas de salud.
- Derechos y responsabilidades de los miembros: conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades.
- Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
- Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
- Documento de voluntad anticipada: obtenga más información sobre su derecho a utilizar un documento de voluntad anticipada (testamento vital), así podrá tenerlo en su archivo o a la mano, en caso de que no pueda informar a los demás el cuidado médico que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor tiene formularios de voluntad anticipada y más información.
Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)
En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede ocasionar problemas maritales, familiares o con sus hijos. El estrés también puede llevar al consumo de alcohol o de drogas.
Si usted o un miembro de su familia está teniendo alguno de estos problemas, puede obtener ayuda, Llame a Servicios para Miembros de Healthy Blue al 1-844-594-5070 (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual que lo verá si lo necesita.
Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:
- Servicios de salud conductual para pacientes internados
- Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
- Hospitalización parcial
- Tratamiento para el consumo de drogas
- Servicios para situaciones de crisis
No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para obtener estos servicios o para ver a un especialista de salud conductual en su plan.
Si cree que un especialista en salud conductual no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Ellos pueden ayudarle a encontrar otro tipo de especialista.
Existen algunos tratamientos y servicios para los que su PCP o especialista en salud conductual debe solicitar aprobación a Healthy Blue antes de que usted pueda obtenerlos. Su médico podrá decirle cuáles son.
Si tiene preguntas sobre referidos y si necesita uno, llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711).
Nuestro aviso de prácticas de privacidad
El aviso le informa cómo podemos usar y compartir sus datos de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Lea el Aviso de Prácticas de Privacidad o búsquelo en su Manual del Miembro. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad por correo postal.
¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria o un nuevo proveedor de salud conductual.
Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.
Comience por pedirle a su actual médico de atención primaria o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo médico de atención primaria o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de médico de atención primaria o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambiar de médico de atención primaria. O llame a Servicios para Miembros, al 1-844-594-5070 (TTY 711).