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Nuestros estándares de calidad

Nuestro estándar de calidad: esforzarnos para hacerlo mejor, todos los días

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener una excelente atención cuando lo necesite. Esto lo hacemos:

  • Implementando programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe sea aún mejor
  • Apoyando a las mujeres embarazadas y a las nuevas mamás con herramientas e información
  • Encontrando programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita
  • Celebrando eventos para ayudarle a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo
  • Acatando las normas estatales y federales
  • Evaluando nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer una mejor atención

Más información sobre el control de calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de control de calidad?

Llámenos. Podemos hablar con usted sobre:

  • Qué es el control de calidad
  • Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
  • Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de control de calidad.

Llame al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Manejo de la atención médica y de enfermedades: ayudándole a controlar todas las variables

La atención médica puede ser abrumadora. Nuestros coordinadores de atención médica pueden asistirle para que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros coordinadores de atención.

Como miembro de Healthy Blue, ofrecemos varios servicios diferentes. Su coordinador de atención trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un coordinador de atención y sepa cómo comunicarse con ellos.

Si cree que necesita servicios de administración de atención médica o si necesita ayuda para comunicarse con su coordinador de atención, llámenos al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Nuestros coordinadores de atención también pueden llamar si:

  • Usted o su médico considera que la administración de atención médica le puede ayudar.
  • Acaba de recibir el alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento con otros proveedores
  • Visita a menudo la sala de emergencias (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su médico podría proporcionársela
  • Llama a nuestra línea de enfermería NurseLine 24/7 y necesita mayor seguimiento para atención permanente
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

Su coordinador de atención también puede ayudar con:

  • La implementación de servicios de atención médica
  • La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones)
  • La revisión de su plan de atención

Si le llamamos, una enfermera o trabajador social:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y posición en Healthy Blue
  • Le informará lo que ofrecemos
  • Conversará con usted sobre su salud y sobre cómo maneja diferentes aspectos de su vida

Administración de uso: cómo tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama administración de uso (UM).

Nuestro programa de UM:

  • Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros

Nuestro programa de UM no:

  • Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios, que le brinden menos servicios de los necesarios o que le denieguen la atención
  • Impide que ciertas personas obtengan servicios
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle la atención

Contacte a nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Healthy Blue que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son:

  • Atención de emergencia
  • Visitas médicas de seguimiento después de una hospitalización
  • Atención de urgencias
  • Servicios de planificación familiar
  • Servicios de atención médica primaria
  • Servicios de salud femenina
  • Exámenes médicos infantiles
  • Servicios prestados en los departamentos de salud locales
  • Algunos servicios de salud conductual y para trastornos por abuso de sustancias

Nuestro equipo de revisión de utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Healthy Blue

¿Qué debe hacer si Healthy Blue no aprueba la atención que usted cree que necesita?
Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

  • No son aprobados
  • Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió?
Llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY: 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de casos pueden ayudar a responder sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo, por email o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en la medicina y la atención

Para asegurarnos de que siempre estemos usando los últimos tratamientos médicos y equipos para ayudarle a sentirse mejor, nuestro director médico y los proveedores siguen todos los cambios médicos más recientes. Ellos tienen en cuenta:

  • Tratamientos y servicios médicos
  • Tratamientos y servicios de salud conductual
  • Medicinas
  • Equipo

Además, consultan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

  • Si los cambios son seguros y útiles
  • Si estos cambios ofrecen resultados iguales o mejores que los que se obtienen hoy

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o atención médica a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY: 711).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Desea obtener más información acerca de nuestros servicios y beneficios? ¡Busque su manual del miembro! Puede leer sobre:

  • Atención médica preventiv: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
  • Atención de salud preventiva para mujeres: entérese de cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios de atención médica regular y preventiva
  • Beneficios y acceso a la atención: más información sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica.
  • Ayuda con el idioma: entérese de ómo obtener nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
  • Administración de atención médica: asocíese con un coordinador de atención para recibir más información sobre cómo obtener atención para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: lea acerca de sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: obtenga más información sobre cómo mantener protegida su información privada.
  • Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el servicio es adecuado para usted basado en la cobertura correcta y los niveles correctos de atención y servicio.
  • Documento de Voluntad Anticipada: aprenda más sobre su derecho a usar un documento de voluntad anticipada (testamento vital), para tenerlo en el archivo o a mano si no puede decirles a otros acerca del cuidado que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor tiene formularios de voluntad anticipada y más información.
Consulte su Manual del miembro

Salud conductual (Servicios de salud mental y de trastorno por consumo de drogas)

En ocasiones, tener que lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia pueden provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede ocasionar problemas maritales, familiares o con sus hijos. El estrés también puede llevar al consumo de alcohol o de drogas.

Si usted o un miembro de su familia está teniendo alguno de estos problemas, puede obtener ayuda, Llame a Servicios para Miembros de Healthy Blue al 1-844-594-5070 (TTY: 711) También puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual que lo verá si lo necesita.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes internados
  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Hospitalización parcial
  • Tratamiento para el consumo de drogas
  • Servicios para situaciones de crisis

No necesita un referido de su proveedor de atención médica primaria (PCP) para obtener estos servicios o para ver a un especialista en salud conductual en su plan.

Si cree que un especialista en salud conductual no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Ellos pueden ayudarle a encontrar otro tipo de especialista.

Existen algunos tratamientos y servicios para los que su PCP o especialista en salud conductual debe solicitar aprobación a Healthy Blue antes de que usted pueda obtenerlos. Su médico podrá decirle cuáles son.

Si tiene preguntas sobre referidos y si necesita uno, llame a Servicios para Miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711).

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

El aviso le informa sobre cómo hemos podido usar y compartir sus datos de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Lea el Aviso de Prácticas de privacidad o búsquelo en su Manual del miembro. Llame a Servicios para miembros al 1-844-594-5070 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de prácticas de privacidad por correo.

¿Ya no es un niño? Puede ser el momento de buscar un nuevo PCP o proveedor de salud conductual.

Es importante que usted reciba la atención correcta de parte de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en la atención a niños o adolescentes a un proveedor que se dedica al tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus expedientes médicos.

Comience por pedirle a su actual PCP o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar su PCP o su proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambie su PCP. O llame a Servicios para Miembros, al 1-844-594-5070 (TTY 711).